COMMUNIQUE DE PRESSE: État d’avancement de l’automatisation du système de gestion des prestations de la MSAE

 

La Mutuelle de Santé des Agents de l’État (MSAE) est une mutuelle complémentaire à adhésion volontaire qui assure le remboursement total du 1/5éme des frais de consultation médicale non couverts par l’État pour ses agents et le remboursement partiel des frais de médicaments (65% pour les génériques et 50 % pour les spécialités) achetés par les travailleurs et non couverts par l’État. Elle a donc pour mission d’accompagner les agents de l’État et les membres de leur famille dans leur prise en charge sanitaire.

Pour faciliter l’accès des adhérents aux soins et aux médicaments, la MSAE a signé des conventions individuelles avec des hôpitaux, centres de santé, postes de santé et pharmacies sur l’ensemble du territoire, sauf dans la région de Dakar où il n’existe pas de convention avec les hôpitaux et centres de santé.

Depuis sa naissance, la MSAE dispose d’un manuel général de procédure qui définit les procédures d’accès aux prestations. Ainsi, deux modes de prise en charge des bénéficiaires sont institués : le recours aux prestataires partenaires et le remboursement direct.

Pour accéder aux prestations suivant le conventionnement, la procédure suivante est édictée :

Pour les actes médicaux : une lettre de garantie est délivrée au membre éligible requérant par le coordonnateur de la section ou sous-section, sur présentation :

• du livret de santé ;
• du billet de consultation et/ou de l’imputation budgétaire.

Sur présentation de la lettre de garantie et du livret de santé visé par l’autorité médicale, la structure sanitaire agrée prend en charge le bénéficiaire dans la limite du niveau de couverture offerte par la MSAE.

Le prestataire agrée adresse à la MSAE, selon la périodicité convenue, la facture des prestations servies avec la liste et la date des prestations servies ainsi que le double de la lettre de garantie de chaque bénéficiaire.

La lettre de garantie est strictement personnelle et ne peut faire l’objet d’aucune cession ou réutilisation.

Pour les médicaments : le bénéficiaire requérant se fait établir un bon de commande de médicament par le coordonnateur de la section ou sous-section au niveau local, sur présentation :

• du livret de santé portant le visa de l’autorité médicale habilitée.

Sur présentation du bon de commande et du livret de santé, le pharmacien prend en charge le bénéficiaire dans la limite de la couverture offerte par la MSAE.

Le prestataire agrée adresse à la MSAE, selon la périodicité convenue, la facture des prestations servies ainsi que le double de la lettre de garantie de chaque bénéficiaire.

Pour le remboursement direct : l’adhèrent peut acheter directement ses médicaments ou se faire soigner dans n’importe quelle structure et se faire rembourser en produisant obligatoirement les éléments justificatifs nécessaires suivants :

Pour les médicaments :

• Ordonnance du Médecin ;
• Facture du pharmacien en milieu rural
• Ticket de caisse de la pharmacie en milieu urbain ;
• Vignette du médicament ;
• Livret de santé visé par l’autorité médicale habilitée.

Pour les actes médicaux :

• Le bulletin d’analyse ou de radiographie ;
• Le certificat d’accouchement ;
• Le billet d’hospitalisation ;
• La facture originale ;

Ces procédures ont été édictées pour préserver la mutuelle des fraudes et des paiements indus.

La délivrance des lettres de garantie, des bon de commande de médicaments et la réception des dossiers de paiements pour les remboursements directs sont assurées par les coordonnateurs de section départementale. La procédure de délivrance, de traitement et de remboursement était manuelle.

Il a été constaté qu’avec le développement exponentiel des effectifs à partir de l’année 2013 et qui ont doublé entre 2016 et 2021 (50   000 adhérents, soit 250 000 bénéficiaires), la gestion des prestations par les coordonnateurs devenait de plus en plus complexe.

En effet, dans la plupart des sections, le laxisme s’était installé. Le contrôle préalable ne se faisait plus. Cette situation a eu des conséquences néfastes sur la gestion des prestations.

Pour faire face à cette tendance négative pleine de danger pour la survie de la mutuelle, les instances régulières de la MSAE (Bureau Exécutif, Conseil d’Administration, Assemblée Générale) ont fait des constats, tenu des sessions de formation et formulé des recommandations.

C’est ainsi que la lettre directive en date du 21 septembre 2017, issue de la résolution de l’atelier sur la gestion de la MSAE adoptée par le CA du 25 aout 2017 à Mbour, précisait qu’ « afin de préserver la stabilité de la MSAE par une lutte soutenue contre la tendance au laisser-aller dans la gestion des prestations qui favorise notamment la surconsommation, les fraudes en tous genres et l’implication directe des prestataires partenaires dans la gestion des prestations, les mesures pratiques suivantes sont prises et applicables :

• le bureau de section doit gérer lui-même les prestations à servir aux bénéficiaires. Plus aucun pharmacien ne doit détenir de « Carnet de bon de commande de médicaments » de la MSAE. Et aucun pharmacien ne doit servir de médicaments à un bénéficiaire ne disposant de « bon de commande ». De même, le système de « régularisation » de Bon est interdit ainsi que la remise au prestataire de la liste des adhérents éligibles. Là où ce système perdure, la convention de partenariat avec ledit pharmacien sera immédiatement résiliée par le BE.
• réduire le nombre de prestataires dans toutes les villes, dans un souci de rationalisation et d’efficacité de la gestion.
• suspendre sans délai la convention avec les prestataires partenaires (pharmacies et structures sanitaires) qui ne respectent pas la facturation mensuelle.
• suspendre la convention avec les hôpitaux qui ne respectent pas le paiement du 1/5ieme applicable aux agents de l’État et aux membres de leurs familles.
• suspendre la convention avec les centres de santé qui pratiquent des tarifs surestimés et celles qui présentent des factures manifestement douteuses (un seul adhérent avec plusieurs prestations différentes dans la journée).
• suspendre la convention avec les prestataires qui font l’objet , de façon répétitive, de fiches d’écart sur leurs factures. »

Malheureusement, ces directives n’ont pas été respectées par les sections qui avaient la charge de gérer les prestations. Les coordinations de section ont continué les mêmes pratiques, malgré les formations et directives reçues des instances de la mutuelle.

Prenant conscience que la gestion des prestations ne peut plus être manuelle en raison des nombreuses fraudes et malversations constatées, la MSAE a adopté un vaste programme d’automatisation de ses procédures de gestion. Une application de gestion des adhésions et des prestations a été conçue et mise en production. Elle est utilisée sur l’ensemble de la chaine de gestion des prestations (services centraux, agences déconcentrées, pharmacies). Une autre application est en cours de développement pour les hôpitaux et centres de santé.

Une application numérique plus large (portail captif) a été développée avec l’assistance du Laboratoire d’Informatique, de Télécommunications et Applications (LITA) de l’École Supérieure Polytechnique (ESP). Ce projet est destiné aux agents de l’État ayant souscrit à la MSAE, se trouvant sur toute l’étendue du territoire national et au personnel de la mutuelle. La plateforme sera accessible 24h/24 et 7j/7. Chaque adhérent a un login et un mot de passe pour accéder à la plateforme. Il y chargera ensuite les factures de ses dépenses engagées pour ses soins de santé en vue d’un traitement rapide et efficace par les services compétents. Ces derniers se chargeront du traitement et du remboursement en cas de validation. Les différents utilisateurs (agents et adhérents) auront leur espace personnel. La plateforme devrait permettre aussi de :

• notifier aux adhérents l’atteinte du plafond de consommation,
• collecter, traiter et diffuser des données statistiques,
• visualiser la situation de l’adhérent (ses remboursements, son plafonnement, son éligibilité, ses cotisations et sa grappe familiale),

Cette plateforme numérique va incessamment démarrer après la formation des agents utilisateurs programmée au cours de ce mois.

Après une année d’utilisation de l’application au niveau des pharmacies, l’exploitation des données recueillies par les services techniques de la MSAE a démontré l’existence massive de fraudes insoupçonnées au niveau de beaucoup de sections.

La digitalisation nous a permis de voir que dans la section de Louga des personnes détiennent des carnets et bénéficient des prestations de la mutuelle alors qu’elles n’ont jamais cotisé. Il a fallu l’installation du logiciel dans les pharmacies pour priver à ces fraudeurs les prestations de la mutuelle.

La situation est pareille à Tamba, Kaolack, Saint Louis, Ziguinchor et dans plusieurs sections départementales.

Certains adhérents qui utilisaient leurs carnets pour soigner leurs voisins et des non ayant droits dans leur famille, ont atteint rapidement leur plafond annuel et sont désormais bloqués par le logiciel jusqu’à l’année prochaine.

Par ailleurs, dans les hôpitaux et centres de soins, une majoration surréaliste est appliquée aux mutuelles complémentaires à la prise en charge de l’État, au motif que ce dernier tarde à payer les factures. Ainsi le prix normal des actes avec prise en charge est multiplié par cinq (05).

En outre, il a été constaté que les hôpitaux, centres de santé et pharmacies prestataires ne transmettent pas   les factures à temps, suivant les délais prévus par les conventions. Cela ne permet pas le suivi de la consommation annuelle autorisée à un adhérent. Cela empêche à la comptabilité de connaitre à temps réel ses dettes et de planifier leur paiement.

Sachant que la MSAE a signé des conventions avec presque 300 prestataires, si chaque prestataire accumule ses factures pendant plusieurs mois avant de les transmettre pour paiement, la mutuelle risque d’être confrontée à un déséquilibre financier en voulant payer immédiatement ses prestataires, comme elles veulent l’imposer actuellement. C’est le cas, entre autres, de l’hôpital régional de TAMBA qui nous a transmis, en décembre 2022, 11 factures le même jour et a menacé de suspendre s’il n’est pas payé dans un délai court, même chose pour l’hôpital de Saint Louis qui nous a envoyé, dans la même année, plus de 10 factures avec des montants très élevés, en moyenne 2.000.000 par facture. Tout comme l’hôpital régional de LOUGA, avec 07 factures le même jour en juillet 2023.

Cette même situation est vécue avec la plupart des pharmacies prestataires.

C’est dans ce contexte qu’on observe actuellement des ruptures abusives des conventions de la part de certains prestataires, sans aucun respect des règles qui gouvernent lesdites conventions.

La MSAE rappelle aux coordonnateurs de section, aux membres du Conseil d’Administration, aux chefs d’agence que les adhérents, comme cela a toujours été le cas, ont la possibilité d’acheter leurs médicaments et de se faire rembourser.

La MSAE précise qu’elle paie régulièrement et sans arrêt aux partenaires prestataires leurs factures, par chèque et virements bancaires.

Elle assure aussi les remboursements directs aux adhérents par transfert mobile.