Accès aux prestations
Il existe deux modes d’accès aux prestations :
- Le remboursement direct: l’adhérent(e) peut acheter directement ses médicaments puis demander le remboursement. Le dossier présenté pour le remboursement doit être conforme à la procédure décrite dans le manuel de procédures et le livret de santé.
- Le recours aux partenaires prestataires : l’adhérent(e) qui choisit cette formule se fait délivrer par le responsable habilité, sur présentation des pièces justificatives nécessaires édictées par le manuel des procédures:
* Bon de commande de médicaments pour la pharmacie
* La lettre de garantie pour les structures sanitaires
Dans tous les deux cas, la présentation du livret de santé visé par l’autorité médicale est obligatoire pour bénéficier des prestations couvertes par la MSAE.
Taux de remboursement
La MSAE participe au remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et d’optique à la charge du membre éligible aux prestations qu’elle couvre selon les taux ci-après.
- CHIRURGIE : 100% du 1/5
- ACCOUCHEMENT : 100% du 1/5
- SOINS DENTAIRES : 100% du 1/5
- HOSPITALISATIONS MÉDECINE : 100% du 1/5
- ANALYSES LABORATOIRES : 100% du 1/5
- IMAGERIE MÉDICALE : 100% du 1/5
- CONSULTATION : 100% du 1/5
- MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES : 65% du coût total
- MÉDICAMENTS DE SPÉCIALITÉS : 50% du coût total
- LUNETTES: forfait 30 000 FCFA / 1 fois tous les 2 ans 100% du coût de la consultation au tri et 20% du coût des prestations en médecine spécialisée dans les Centres et Postes de Santé.
Toutefois, lorsque l’adhérent(e) fait recours à une structure privée non agréée par l’État, la MSAE prend en charge les 20% du coût appliqué par la structure sanitaire publique de référence de la localité.
Eléments justificatifs
Pour toute demande de remboursement, l’adhérent(e) doit obligatoirement produire les éléments justificatifs nécessaires et obligatoires suivants:
Produits non remboursés
Arrêté Interministériel nº 9174/MFMTE-DTESS du 31/07/1976 appliquant l’article 34 du décret 75-895 du 14/08/1975 fixant la liste des produits et services ne donnant pas lieu à une prise en charge par les institutions de prévoyance maladie.
- Les médicaments non prescrits par un professionnel de santé;
- Les produits alimentaires, les produits de régime ou de remplacement et les fortifiants sauf sur ordonnance;
- Les vins, les eaux minérales, les alcools et liqueurs;
- Les objets à usage médical notamment, thermomètre, seringue, vessie, bac ou poire à lavement, bassin, inhalateur, irrigateur, sonde, savon, ventouse, gant de crin;
- Les appareils d’orthopédies et de prothèse, prothèses dentaires, bandages en général;
- Les divers articles de pharmacie de la maison notamment:
bandes, compresse, gaze, coton, aspirine, mercurochrome, eau oxygénée, teinture d’iode, sparadrap;
- Les renouvellements de médicaments non ordonnés par le médecin
- Les médicaments ou produits n’ayant pas un caractère thérapeutique mais préventif y compris les vaccins sauf en cas d’épidémie ou de menace d’épidémie pendant lesquelles la vaccination est recommandée par les autorités compétentes;
- Les opérations n’ayant qu’un but esthétique ou de rajeunissement ;
- Sauf pour les enfants jusqu’à l’âge de 15 ans maximum, les opérations ayant pour but de remédier à une infirmité ou malformation congénitale;
- Les massages, les séances de rééducation, de diathermie et d’hydrothérapie à but esthétique;
- La gymnastique corrective;
- Les soins dispensés par les pédicures et manicures;
- Les traitements ou cures de rajeunissement ou de beauté.
